ECCOVI UNA ALTRO INTERESSANTE ARTICOLO INFORMATIVO DI FEDERICO FRAGALE, SULLA TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT. CI PRESENTA I PRINCIPALI TEST EFFETTUATI SULL’ARTICOLAZIONE PER DIAGNOSTICARE O ESCLUDERE PRECOCEMENTE E NON INVASIVAMENTE, VARIE PARTICOLARE PATOLOGIA.

I TEST DIAGNOSTICI DEL GINOCCHIO

Di: Federico Fragale (D.T. Scuola Arti Marziali Fragale)

Naturalmente tengo a precisare che questo, non è altro che il frutto di una mia personale ricerca particolare e di approfondimento… nella mia continua e globale formazione personale, nell’esercizio del ruolo che svolgo, all’interno della Scuola Arti Marziali Fragale. Chiaro che non consiglio e non voglio insegnare a nessuno l’uso o l’effettuazione di queste diagnosi, che devono essere fatte soltanto da personale medico specializzato. Credo però che possa essere utile ed interessante conoscere queste manovre… per tutti gli istruttori che amano il loro mestiere e che tengono quindi ad una loro continua formazione,anche  attraverso l’informazione.

Test di lassità legamentosa del ginocchio

Una volta incorsi nel trauma, l’esame  obiettivo del ginocchio deve essere compiuto col paziente disteso su un piano rigido e, quindi, preferibilmente su di un lettino di un ambulatorio medico. In condizioni di emergenza comunque, il ginocchio può essere esaminato anche direttamente sul posto (ring) o sulla panchina degli spogliatoi.

Per eseguire le manovre semeiologiche necessarie al riscontro di eventuali lassità legamentose è necessario ottenere il massimo rilasciamento muscolare dell’infortunato.

La contrazione della muscolatura della coscia infatti, stabilizza completamente il ginocchio rendendo negativi praticamente tutti i test.

Qualora non si riesca pertanto  ad effettuare l’indagine semeiologica con la necessaria precisione a causa del dolore della contrattura antalgica, può essere richiesto onde provvedere all’accertamento… agire in anestesia generale.

Le prove di lassità legamentosa dovranno essere eseguite comparativamente anche sul lato sano. Questo accorgimento serve per tenere presenti nel giudizio definitivo eventuali lassità di tipo costituzionale e genetiche.

Oltre ad un giudizio di positività o meno dei vari test, è utile anche una valutazione quantitativa della lassità. Questa può essere indicata ponendo accanto al test risultato positivo… da uno a tre segni +.

Il riscontro obiettivo di una lassità legamentosa è indice di una lesione grave che potrebbe anche richiedere, nella maggioranza dei casi, ai fini di una ripresa dell’attività sportiva, un intervento chirurgico precoce.

Test di abduzione e adduzione

I test di abduzione e adduzione consistono nel ricercare la motilità abnorme del ginocchio sul piano frontale.

La manovra, si legge che deve essere eseguita sia a ginocchio completamente esteso sia leggermente flesso (per circa 30°). Per ottenere un miglior rilasciamento dell’infortunato, si consiglia di effettuare la manovra in semiflessione mantenendo la coscia appoggiata sul piano del letto e lasciando cadere leggermente la gamba al di fuori dello stesso.

Nell’eseguire il test di abduzione, si afferra l’arto da esaminare con una mano a livello del collo del piede e con l’altra a livello del lato esterno del ginocchio, si imprime all’articolazione una sollecitazione in valgismo fino a raggiungere la massima tensione. La positività del test è indicata da un patologico aumento del valgismo del ginocchio.

Significato clinico:

La positività del segno a ginocchio flesso di 30° indica una lesione dei legamenti mediali del ginocchio (fascio superficiale e profondo del collaterale interno e capsula mediale). Qualora il segno si mantenga positivo anche a ginocchio esteso, significa che alla lesione delle strutture mediali si associa la compromissione di altri legamenti (in particolare del legamento crociato posteriore).

Nelle figure è riportato il test dell’adbduzione e adduzione, per il riscontro di una lassità nel compartimento mediale o laterale, si eseguono sollecitando l’articolazione in massimo valgismo e varismo, mantenendo una mano sul compartimento opposto a quello da esaminare

Nel test di adduzione, l’esecuzione è analoga a quella del precedente test, invertendo la posizione delle due mani e stabilizzando il compartimento mediale (anziché quello laterale) durante la sollecitazione che ovviamente sarà portata in varismo. Anche questo test deve essere eseguito nelle due posizioni del ginocchio (in massima estensione e live flessione).

Significato clinico:

Anche il significato clinico di questo test corrisponde al precedente con riferimento ovviamente alle strutture anatomiche del compartimento laterale del ginocchio.

Test del cassetto anteriore e posteriore

Il test del cassetto anteriore e posteriore consistono nel saggiare la motilità del ginocchio sul piano sagittale.

Il paziente (supino su una superfice rigida) mantiene il ginocchio flesso a 90° col piede appoggiato sul piano del letto. L’esaminatore si pone a sedere sul letto dell’infortunato con un gluteo sul piede dell’arto da esaminare.

Afferrando con le due mani la gamba a livello del terzo prossimale si imprimono delle sollecitazioni sul piano sagittale ricercando uno spostamento anteriore o posteriore (cassetto anteriore o posteriore) del piatto tibiale rispetto ai condili femorali.

Anche se l’esame completo prevede l’esecuzione di tale manovra con la tibia in tre differenti posizioni (neutra, rotazione esterna e rotazione interna) la manovra in posizione neutra consente un giudizio clinico sufficientemente esatto.

Significato clinico:

La presenza di un cassetto anteriore con tibia in rotazione neutra indica la lassità del legamento crociato anteriore. La presenza di un cassetto posteriore indica una lesione del legamento crociato posteriore.

Lachman test

Nella figura il Lachman test si esegue sollecitando con una mano anteriormente il terzo prossimale della gamba, mentre l’altra mano fissa la coscia afferrandola al dispora del ginocchio.

Anche questo test ricerca una motilità abnorme del ginocchio sul piano sagittale.

Mentre una mano stabilizza la coscia dell’infortunato al di sopra del ginocchio (regione sovracondoiloidea) l’altra mano afferra la gamba al terzo prossimale sollecitandola anteriormente.

La presenza di un patologico spostamento anteriore della tibia indica la positività della manovra che corrisponde quindi ad una ricerca di un cassetto anteriore con il ginocchio appena flesso.

Significato clinico:

Secondo le più recenti vedute i Lachman test risulta positivo in tutte le lesioni del legamento crociato anteriore (100% di affidabilità clinica in base ai riscontri chirurgici ed artroscopici).

Jerk test

Il Jerk test ricerca invece una motilità abnorme del ginocchio sul piano orizzontale.

Nella figura si osserva la manovra del jerk test per il riscontro di una insufficienza del legamento crociato anteriore.

La manovra si esegue sollevando l’arto e mantenendolo intraruotato con una mano posta a livello del collo del piede e facendo compiere al ginocchio piccoli movimenti di flesso estensione con l’altra mano posta a piatto a livello della testa del perone. La positività del segno è indicata dalla presenza di uno scatto (jerk) percepito dalla mano posta a livello della testa del perone al momento del passaggio della estensione ai 20° di flessione circa.

Significato clinico:

La positività del jerk test indica la presenza di una insufficienza  funzionale del legamento crociato anteriore.

Test di gravità

E’ una manovra per la ricerca do motività abnorme del ginocchio sul piano sagittale.

Il test di gravità si esegue sostenendo gli arti dell’infortunato per i talloni mantenendoli ad anche e ginocchia flesse a 90°.

La positività del segno è indicata da un’alterazione del profilo del ginocchio nel senso del recurvato, che può anche essere evidenziato dalla scomparsa della prominenza della tuberosità tibiale.

Significato clinico:

Questa manovra, che corrisponde ad un cassetto posteriore provocato dalla caduta della gamba rispetto alla coscia per effetto della gravità,

indica una lesione del legamento crociato posteriore.

Sindrome meniscale

In occasione di traumi del ginocchio, oltre alle lesioni già descritte in precedenza, possono venire coinvolti dalla forza vulnerante i menischi, più frequentemente il menisco interno o mediale.

La lesione di un menisco determina una sintomatologia soggettiva ed obiettiva che costituisce la sindrome meniscale.

Tali lesioni si verificano con una certa frequenza nel gioco del calcio ed il meccanismo traumatico è rappresentato il più delle volte da un movimento brusco di torsione del ginocchio o da una violenta iperestensione dello stesso, come avviene nel tirare un calcio a vuoto.

La sintomatologia è caratterizzata  da dolore, blocco articolare, idrarto.

Test di Ferrero

Nella figura il test di Ferrero si esegue estendendo il ginocchio dell’infortunato mantenendo una pressione sulla emirina articolare. In caso di lesione del menisco si avverte vivo dolore (grido meniscale).

Quando questi tre sintomi sono presenti, si legge che la eventuale diagnosi è facile; spesso però compaiono isolatamente e con diversa intensità rendendo ben più difficile l’interpretazione diagnostica.

Il dolore può essere acuto o modesto fino a rappresentare per l’atleta solamente un fastidio. Può essere continuo o saltuario con lunghi intervalli di benessere. Più frequentemente viene  localizzato sul lato interessato della lesione e più raramente nel cavo popliteo se la lesione interessa la parte più posteriore del menisco (corno posteriore).

Il blocco meniscale è dovuto all’interposizione della parte rotta del menisco fra il condilo femorale e la tibia. Per tale motivo la flessione della gamba sulla coscia avviene normalmente, ma l’estensione non va oltre i 20-30°. In presenza di un blocco meniscale l’atleta ha la sensazione di qualcosa andato fuori posto che si sia incastrata nel ginocchio.

Talvolta il blocco può risolversi improvvisamente dopo alcuni tentativi effettuati dal traumatizzato, senza più comparire anche per lungo periodo di tempo, consentendo all’atleta una normale attività sportiva. Altre volte il blocco può essere irriducibile  ed in questo caso è necessario intervenire chirurgicamente.

La diagnosi differenziale di un blocco meniscale va posta soprattutto con il blocco antalgico che è presente nella distorsione del ginocchio e che va riferito ad un semplice contrattura muscolare di difesa  e con quella del corpo mobile endoarticolare, peraltro assai simile a quello meniscale.

L’idrarto è dovuto alla abnorme secrezione di liquido da parte della membrana sinoviale irritata dalla lesione meniscale.

Esso determina il gonfiore più o meno intenso del ginocchio, in rapporto alla sua quantità; compare dopo un episodio di blocco, oppure dopo una prestazione sportiva più intensa.

Di solito si riassorbe nel giro di pochi giorni con il riposo e con la somministrazione di enzimi proteolitici.

All’esame obiettivo va osservato l’eventuale atteggiamento del ginocchio in modesta flessione (blocco meniscale), la presenza o meno di una ipotrofia del quadricipite femorale e quella di un gonfiore del ginocchio dovuto ad idrarto. Va poi ricercata la presenza di un ballottamento rotuleo (presente in caso di idrarto) e la eventuale presenza di una limitazione dell’estensione della gamba sulla coscia.

Bisogna inoltre ricercare accuratamente con la punta del pollice o dell’indice i vari punti dolorosi, tenendo presente che il dolore meniscale si acuisce con la pressione esercitata sulla rima articolare del lato interessato dalla lesione.

Per convalidare il sospetto clinico di sindrome meniscale, il medico può effettuare la manovra di Ferrero ed il Grinding Test, ambedue di semplice esecuzione e di notevole attendibilità.

La terapia della sindrome meniscale è solitamente chirurgica e consiste nella asportazione del menisco lesionato (meniscectomia).

In alcuni casi particolari (disinserzioni periferiche del margine meniscale) può essere indicata la sutura del menisco (meniscopessi).

Grinding test

Nelle figure sopra, il Grinding test, è una manovra semeiologica per la diagnosi delle sindromi meniscali. Si esegue a paziente prono e a ginocchio flesso di 60° circa. In caso di lesione meniscale interna la rotazione esterna forzata del piede provoca dolore sulla emirina articolare interna.

In caso di lesione del menisco esterno il dolore è accentuato dalla rotazione interna. In entrambi i casi la sintomatologia dolorosa si accentua ancora premendo sulla pianta del piede, ottenendo quindi il compattamento della superficie articolare.